स्वास्थ्य बीमा कवरेज को नेविगेट करना एक महत्वपूर्ण कार्य है। इस प्रणाली में कई अलग-अलग प्रतिभागियों के बीच एक एजेंसी की समस्या पैदा करने वाली स्वास्थ्य देखभाल के बारे में कुछ अलग है, यह सबसे हद तक है कि उपभोक्ता के पास क्या सेवाएं प्रदान की गई हैं, इसमें कौन से सेवाएं शामिल हैं और कितना वह अंततः जिम्मेदार होगा भुगतान करने के लिए यह एक असामान्य परिदृश्य नहीं है कि एक डॉक्टर एक सेवा का अनुरोध करता है, मरीज डॉक्टर के आदेशों का पालन करता है, बीमा या तो केवल एक हिस्सा या कोई भी भुगतान नहीं करता है और मरीज को बिल रखकर छोड़ दिया जाता है

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एक अन्य आम परिदृश्य एक मरीज है जो अपने चिकित्सक को किसी विशेष सेवा की कीमत मांगने के लिए कहता है, केवल उसे बताया जा सकता है कीमत अज्ञात है कोई भी स्थानीय इलेक्ट्रॉनिक स्टोर में नहीं जाता और कीमत बताए बिना टीवी खरीदने का अनुरोध करता है, फिर भी स्वास्थ्य सेवा में, यह अक्सर मामला है। हालांकि, स्वास्थ्य बीमा कंपनियों, जिसे परंपरागत तौर पर स्वास्थ्य सेवा के लिए द्वारपाल के रूप में जाना जाता है, ने इसे मान्यता दी है और हाल के वर्षों में कीमत पारदर्शिता में सुधार करने का प्रयास किया है। इन प्रयासों के बावजूद, स्वास्थ्य बीमा कवरेज से जुड़े कई नुकसान हैं और इन्हें कैसे सीखना चाहिए कि इन्हें अधिक शिक्षित स्वास्थ्य देखभाल उपभोक्ता के लिए करना चाहिए।
मेडिकेयर - रोडमैप
मेडिकेयर, सड़कमैप सबसे वाणिज्यिक बीमा योजनाओं का पालन करता है, उपभोक्ताओं के लिए कवर लाभों में सबसे अधिक अंतर्दृष्टि प्रदान करता है। मेडिकार प्रणाली एक संघ संचालित स्वास्थ्य बीमा प्रणाली है जो मूल रूप से यू.एस. नागरिकों की उम्र 65 और उससे अधिक की उम्र के लिए दी गई है। सामान्य तौर पर, सभी स्वास्थ्य बीमा लाभ डिजाइन का आधार चिकित्सा प्रणाली है चिकित्सा प्राप्तकर्ताओं को दिए गए लाभ के बाद कई व्यावसायिक स्वास्थ्य बीमा मॉडल बुनियादी योजना लाभ बीमारी के बजाय स्वास्थ्य और कल्याण पर ध्यान दिया जाता है; वार्षिक शारीरिक परीक्षा पूरी तरह से चिकित्सा द्वारा कवर नहीं कर रहे हैं और गंभीर बीमारियों के लिए उपचार भी आम तौर पर सह-वेतन या सह-बीमा भुगतान की आवश्यकता होती है। बुनियादी योजना डिजाइन सेट होने के बाद, योजना के प्रायोजक (जैसे नियोक्ता) की आवश्यकताओं के आधार पर अन्य लाभ जोड़े जाते हैं

चिकित्सा योजना के तहत क्या शामिल है की मूल बातें समझने के लिए, आप मेडिसर पर जा सकते हैं। कॉम वेबसाइट चिकित्सा एक "जल्दी adopter" प्रणाली नहीं है; इसलिए, अधिकांश नई प्रौद्योगिकियों को आम तौर पर बिल्कुल भी शामिल नहीं किया जाता है, या अन्य के रूप में मजबूत रूप से, अधिक समय परीक्षण प्रौद्योगिकियां एक उदाहरण है कि दवाओं से छेड़छाड़ करने वाली दवाएं कार्डियक प्रक्रियाओं या सिरेमिक कूल्हे प्रतिस्थापन की धातुओं की धातुओं की बनावट से बने पारंपरिक धातु बनाम स्टेंट बनाते हैं। सिद्ध प्रक्रियाओं के लिए कवरेज प्राप्त करना बहुत आसान है, जो कि संभवतः "परीक्षा प्रक्रियाओं" के रूप में माना जा सकता है। इसी तरह, लैब परीक्षणों को कवर किया जा रहा है, जो सबसे आधुनिक तकनीक हैं। एक उदाहरण है पतले पेपर पेप टेस्ट

सेवा आमतौर पर शामिल नहीं है हालांकि प्रत्येक लाभ योजना प्रायोजक की जरूरतों के आधार पर अलग है, और (अधिक जटिल बनाने के लिए), राज्य के नियमों के अनुसार, प्रत्येक राज्य के अपने स्वयं के बीमा आयुक्त हैं , ऐसी सेवाएं हैं जो आम तौर पर अधिकांश योजनाओं द्वारा कवर नहीं की जाती हैं

1. सौंदर्य की लागत ऐसी कई सेवाएं जो किसी व्यक्ति की बाहरी उपस्थिति में सुधार करती हैं, जैसे कि प्लास्टिक सर्जरी और कुछ त्वचा संबंधी प्रक्रियाएं, अक्सर विशिष्ट योजनाओं द्वारा नहीं आती हैं दिलचस्प है, क्योंकि उपभोक्ताओं ने इन प्रक्रियाओं का चुनाव किया है, उनके लिए अच्छी कीमत पारदर्शिता है। अगर कोई ग्राहक लेजर बालों को हटाने की मांग करता है, तो वह किसी भी प्रदाता को कॉल कर सकता है और प्रत्येक व्यक्ति तुरंत कीमत का हवाला दे सकता है।
2. प्रजनन उपचार [999] ये लागत आम तौर पर स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर नहीं की जाती हैं, हालांकि स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं को निदान करने के लिए आवश्यक सभी परीक्षणों के लिए भुगतान करना आवश्यक है। हालांकि, यह उन उपचार क्षेत्रों में से एक है जो राज्यों में भिन्न है। ऑफ लेबल
3. विशिष्ट दवाओं के लिए दवाओं का परीक्षण और अनुमोदित किया जाता है, जैसे कि ऑटोइममुनेट रोग कभी-कभी, इन दवाओं को "लेबल" पर सूचीबद्ध नहीं होने वाले विकारों के लिए निर्धारित किया जा सकता है। कुछ मामलों में, बीमा कंपनी इन ऑफ-लेबल उपयोगों के लिए भुगतान को अस्वीकार कर सकती है। उत्पाद या सेवाओं में नई तकनीक
4. इन लागतों को कवर करना धीरे-धीरे होता है, खासकर यदि तकनीक अतिरिक्त लागतों के लिए अतिरिक्त लाभ नहीं दिखाती है। चिकित्सा कंपनियों को यह साबित करने का काम सौंपा गया है कि एक नई दवा, उत्पाद या परीक्षण उपभोक्ता को एक औसत दर्जे का लाभ प्रदान करता है जैसे कि लागत मृत्यु दर या रुग्णता दर में सुधार करेगी चूंकि मेडिकेयर नई तकनीक का प्रारंभिक आदाता नहीं है, इसलिए अन्य बीमा योजना आम तौर पर सूट का पालन करती है और कवर लाभों में इसे शामिल करने से पहले अधिक डेटा की प्रतीक्षा करती है।
   आश्रय

हालांकि आम तौर पर सेवाओं को कवर नहीं किया जाता है, वहां "विशेष मामले" होते हैं जहां बीमा कंपनियां अपवाद बनाती हैं और इन सेवाओं को कवर करती हैं हालांकि, कई उदाहरणों में जहां सेवाओं को शामिल नहीं किया गया है, वहां कई अन्य पाठ्यक्रम हैं जो उपभोक्ता सेवा के लिए भुगतान कर सकते हैं। ऐसे मामलों में जहां एक नई तकनीक पुरानी तकनीक बनाम अतिरिक्त लाभ प्रदान करती है, उपभोक्ताओं के पास बीमा कंपनी को भुगतान करने के लिए लेने के लिए कार्रवाई करने के कई पाठ्यक्रम हैं। कई बीमा कंपनियों को डॉक्टरों को "सिद्ध" करना पड़ता है क्योंकि महंगा प्रक्रिया या उत्पाद अधिक फायदेमंद है। इसके अतिरिक्त, अक्सर एक बीमा कंपनी किसी प्रक्रिया के लिए एक विशिष्ट राशि का भुगतान कर सकती है और मरीज नई तकनीक प्राप्त करने के लिए अंतर का भुगतान कर सकता है, आंशिक कवरेज उपलब्ध है। इस प्रक्रिया में पहला कदम बीमा कंपनी के साथ कवरेज पर चर्चा करना है, यह तय करना है कि क्या शामिल किया जाएगा, और कुल लागत के लिए चिकित्सक के साथ एक समझौता होगा और आपके द्वारा भुगतान करने की आवश्यकता क्या होगी।

• अतिरिक्त लाभ या उपयोगों का परीक्षण करने के लिए बाजार में शुरू की गई कई नई दवाएं या सेवाएं परीक्षण से गुजरती हैं उपभोक्ताओं को एक परीक्षण में शामिल होने और परीक्षण या भाग के रूप में सेवा या उत्पाद प्राप्त करने का प्रयास कर सकते हैं।हालांकि, हालांकि प्रत्येक परीक्षण को अलग तरीके से तैयार किया गया है, कई लोगों के एक समूह है जो एक "प्लेसबो", एक नकली इलाज प्राप्त करते हैं, इसलिए आपको दवा या सेवा की गारंटी नहीं है। आपके चिकित्सक को किसी भी परीक्षण के बारे में जानने में आपकी सहायता करने में सक्षम होना चाहिए क्योंकि एफडीए को ड्रग ट्रायल (नैदानिक ​​परीक्षण) की सूची की आवश्यकता है।
• स्वास्थ्य बीमा कंपनियां एक विशिष्ट कवर लाभ के लिए एक सवार, एक अतिरिक्त नीति सुविधा खरीदने के लिए बीमाधारक व्यक्तियों का विकल्प प्रदान करती हैं हालांकि, ये सवार महंगा हो सकते हैं और सभी उपचारों के लिए खरीदे जा सकते हैं।
• कवर व्यक्ति बीमा कंपनी द्वारा इनकार कर सकते हैं। प्रत्येक बीमा कंपनी को एक इंश्योरेंस व्यक्ति को इनकार करने के लिए आवश्यक प्रक्रिया के साथ प्रदान करना आवश्यक है इसके अलावा, यदि अपील प्रक्रिया का परिणाम दूसरे अस्वीकार में हो, तो बीमाकृत उपभोक्ता अपील की समीक्षा करने के लिए राज्य बीमा आयुक्त को अपील कर सकता है। यह प्रक्रिया कुछ हद तक लंबी हो सकती है, लेकिन अक्सर बीमाकृत व्यक्ति को बिना लागत के।
• अन्य बीमा के नुकसान

कुछ डॉक्टरों के कार्यालय उपभोक्ताओं को कवरेज के निर्धारण के लिए बीमा भूलभारी के माध्यम से नेविगेट करने में मदद करेंगे। हालांकि, उपभोक्ता के रूप में, यह अनुशंसा की जाती है कि आप बीमा कंपनी से प्रत्यक्ष रूप से बोलें कि वह प्रक्रिया को कवर किया गया है। इस सिफारिश के बावजूद, (जैसा कि आप में से कुछ प्रमाणित कर सकते हैं) बीमा कंपनियां कभी-कभी सदस्य के साथ बात नहीं करती हैं, और केवल चिकित्सक के कार्यालय के साथ, बल्कि एक निराशाजनक अनुभव। हालांकि, दृढ़ता से आम तौर पर भुगतान होता है बीमा कवरेज के कई अन्य नुकसान उपभोक्ताओं के बारे में जागरूक होने की आवश्यकता है। सबसे आम में से कुछ हैं: पूर्व-अनुमोदन पर ध्यान देने के लिए एक क्षेत्र का महत्व है, क्योंकि कई बीमा योजनाओं के लिए विशेष प्रक्रियाओं के लिए पूर्व-स्वीकृति की आवश्यकता होती है

• नेटवर्क से बाहर नेटवर्क बनाम- कई बीमा योजनाएं इन-नेटवर्क डॉक्टरों और सुविधाओं के साथ डिज़ाइन की गई हैं इन इन-नेटवर्क प्रदाताओं में अक्सर बीमा कंपनियों के साथ अनुबंध पर बातचीत की जाती है ताकि विभिन्न सेवाओं के लिए कीमत पर सहमति हो। सुनिश्चित करें कि किसी भी प्रक्रिया के सभी घटकों को कवर किया गया है। उदाहरण के लिए जांच करें कि न केवल एक सर्जन और अस्पताल नेटवर्क में हैं, बल्कि एनेस्थिसियोलॉजिस्ट भी हैं। सुनिश्चित करें कि परीक्षण नेटवर्क या पसंदीदा प्रयोगशाला में भेजे गए हैं।
• दवाओं की लागत और कवरेज एक योजना के सूत्र के आधार पर अलग-अलग होती है। सामान्य रूप से एक स्वास्थ्य बीमा कंपनी की वेबसाइट पर पाया जाने वाला सूत्र, श्रेणी 1 बनाम टियर 3, विकल्प या दवाओं के जेनेरिक संस्करणों के माध्यम से सस्ता दवाओं का विवरण देता है। इसके अलावा कुछ विशेष दवाएं, जैसे कि इंजेक्टेबल ड्रग्स, को अतिरिक्त पूर्व-स्वीकृति की आवश्यकता हो सकती है इससे पहले कि बीमा कंपनी उनके लिए भुगतान करेगी।
• निष्कर्ष> 99 9> स्वास्थ्य बीमा के दिशानिर्देशों के भीतर समझना और काम करना जटिल है कई कंपनियां सुरक्षित वेबसाइटों पर विशाल मात्रा में जानकारी तक पहुंच के साथ सदस्यों को प्रदान करती हैं। यह जानकारी सदस्यों को एक चिकित्सक या सुविधा का चयन करने में मदद कर सकती है, दवा के फार्मूलरी की समीक्षा कर सकती है, और अन्य रोचक जानकारी सीख सकती है। इसके अतिरिक्त यह जानने के लिए कि एक कवर लाभ क्या है, बीमा प्रतिनिधि के साथ लाइव चर्चा होने से कार्रवाई का सबसे अच्छा तरीका है।चूंकि अधिक से अधिक स्वास्थ्य देखभाल की लागत को सदस्य को धकेल दिया जा रहा है, सदन द्वारा "शॉपिंग" फैसले की अधिक से अधिक भी होनी चाहिए।

देखें: स्वास्थ्य बीमा: पूर्व-मौजूदा शर्तों के लिए भुगतान करना